近日,市人社局聯(lián)合相關(guān)部門制定出臺(tái)了《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》以下簡稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》,從今年8月1日起正式施行,廣受社會(huì)各界關(guān)注?，F(xiàn)由市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人,就《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》進(jìn)行詳細(xì)解讀。

1、出臺(tái)《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》,有何目的意義?

答:黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)指出“要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,使人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是全體參保人員的“保命錢”,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行、提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,事關(guān)民生福祉、意義十分重大。為進(jìn)一步提高全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的積極性,防范和遏制各種侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為,切實(shí)維護(hù)廣大參保人員權(quán)益,特制定該《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為,主要表現(xiàn)在哪些方面?

答:(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;有冒名住院、掛床住院、虛假住院的;多記多收醫(yī)療費(fèi)用,增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的;通過減免政策性個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段,誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的;將屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人支付,增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的;為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店,代刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)的;以就醫(yī)為名,從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的;為參保人員提供虛假票據(jù),出具虛假證明的;其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

例如:市民張先生舉報(bào)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其妻患閉塞性腦血管病住院治療期間,使用個(gè)人先自付比例20%的參芎葡萄糖注射液,未經(jīng)本人簽字,經(jīng)核查屬實(shí),該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了醫(yī)療保險(xiǎn)“使用自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目、個(gè)人先自付比例15%及以上的藥品和診療項(xiàng)目,需經(jīng)患者或家屬同意并簽字”的規(guī)定。

(二)定點(diǎn)零售藥店:用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)品種換售醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)、外其他品種的;以售藥為名,從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的;為其他零售藥店或機(jī)構(gòu),代刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)的;其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

例如:市民李女士舉報(bào)某定點(diǎn)零售藥店店堂內(nèi)擺放蜂膠軟膠囊,經(jīng)核查屬實(shí),該定點(diǎn)零售藥店違反了醫(yī)療保險(xiǎn)“店堂內(nèi)嚴(yán)禁擺放保健品、生活用品”的規(guī)定。

3、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)的方式有哪些?由哪個(gè)部門具體負(fù)責(zé)違規(guī)行為的受理舉報(bào)工作?舉報(bào)受理后,多長時(shí)間辦結(jié)?

答:舉報(bào)人可通過來訪、來電、來信、傳真、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種形式舉報(bào)舉報(bào)投訴聯(lián)系方式在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醒目位置公布。舉報(bào)人采取實(shí)名舉報(bào)的,應(yīng)提供身份證明或組織證明,并作為領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)。舉報(bào)違規(guī)行為應(yīng)提供舉報(bào)事實(shí)依據(jù),對(duì)惡意舉報(bào)、編造違規(guī)事實(shí)的行為,依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報(bào)人的責(zé)任。醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門委托醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)舉報(bào)的受理工作。自受理之日起30日內(nèi)辦結(jié),情況復(fù)雜的可以適當(dāng)延長,但最長不得超過60日。

4、凡違規(guī)行為,一經(jīng)舉報(bào)查實(shí),對(duì)舉報(bào)人如何實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)?

答:凡舉報(bào)的違規(guī)行為,一經(jīng)查實(shí),即對(duì)舉報(bào)人實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人應(yīng)在接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起,30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì),逾期作自動(dòng)放棄處理。

(一)獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)查實(shí)的違規(guī)金額確定:違規(guī)金額2000元以內(nèi)的,獎(jiǎng)勵(lì)200元;2000元(含)至1萬元以內(nèi)的,獎(jiǎng)勵(lì)1000元;1萬元(含)至3萬元以內(nèi)的,獎(jiǎng)勵(lì)2000元;3萬元(含)至5萬元以內(nèi)的,獎(jiǎng)勵(lì)3000元;5萬元(含)以上的,獎(jiǎng)勵(lì)5000元。

例如:市民顧先生舉報(bào)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其鄰居李女士患乳腺腫瘤住院治療期間,多記多收醫(yī)療費(fèi),經(jīng)核查屬實(shí),違規(guī)金額為3.2萬,按照“違規(guī)金額3萬元(含)至5萬元以內(nèi)的,應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)3000元”的規(guī)定,應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)顧先生3000元。

(二)舉報(bào)冒名住院、虛假住院、通過減免政策性個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的,按上款進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),不足2000元的,給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)。

例如:市民丁女士舉報(bào)某定點(diǎn)零售藥店從一名參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為其購買一個(gè)價(jià)值20元的茶杯,經(jīng)核查屬實(shí),按照“違規(guī)金額2000元以內(nèi)的,獎(jiǎng)勵(lì)200元”的規(guī)定,獎(jiǎng)勵(lì)200元,但丁女士所舉報(bào)事項(xiàng)又符合“舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的,獎(jiǎng)勵(lì)不足2000元的,給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)”的規(guī)定,應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)丁女士2000元。

(三)同一違規(guī)行為被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的,獎(jiǎng)勵(lì)第一個(gè)舉報(bào)人,舉報(bào)順序以受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn);兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報(bào)同一違規(guī)行為的,視為一個(gè)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

例一:市民李先生和吳先生先后舉報(bào)某定點(diǎn)零售藥店為其他零售藥店代刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡),經(jīng)核查屬實(shí),但受理李先生舉報(bào)的時(shí)間為2018年8月1日16時(shí),受理吳先生舉報(bào)的時(shí)間為2018年8月2日10時(shí),按照“同一違規(guī)行為被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的,獎(jiǎng)勵(lì)第一個(gè)舉報(bào)人,舉報(bào)順序以受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)”的規(guī)定,李先生受到獎(jiǎng)勵(lì)。

例二:市民錢先生和趙女士聯(lián)名舉報(bào)某定點(diǎn)零售藥店為其他零售藥店代刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡),經(jīng)核查屬實(shí),按照“兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報(bào)同一違規(guī)行為的,視為一個(gè)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)”規(guī)定,視錢先生和趙女士為一個(gè)舉報(bào)人,進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

5、在舉報(bào)行為實(shí)施后,相關(guān)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些措施為舉報(bào)者保密?

答:醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取下列措施為舉報(bào)人保密:(一)對(duì)舉報(bào)人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報(bào)內(nèi)容保密;(二)舉報(bào)材料專人專管,嚴(yán)禁將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)給被舉報(bào)人;(三)核查情況時(shí),不得透露舉報(bào)人身份;(四)宣傳報(bào)道或獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人時(shí),未經(jīng)舉報(bào)人同意,不得透露或公開舉報(bào)人身份。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員泄密造成損害舉報(bào)人利益乃至危害人身安全的,按有關(guān)規(guī)定處理并承擔(dān)賠償責(zé)任。