鹽政辦發(fā)〔2020〕29號

鹽城市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)鹽城市醫(yī)療保險住院按疾病診斷

相關(guān)分組付費項目試點工作方案的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會，市各有關(guān)委、辦、局，市各有關(guān)直屬單位：

《鹽城市醫(yī)療保險住院按疾病診斷相關(guān)分組付費項目試點工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

鹽城市人民政府辦公室   

2020年6月30日   

（此件公開發(fā)布）

鹽城市醫(yī)療保險住院按疾病診斷相關(guān)分組

付費項目試點工作方案

為認真貫徹落實中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），有序推進我市醫(yī)療保險住院按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費項目省級試點工作，經(jīng)研究決定，2020年—2022年我市開展DRG付費項目試點工作。具體方案如下：

一、總體目標

利用2年時間，深化醫(yī)保支付方式改革，建立鹽城市醫(yī)療保險總額控制下的DRG付費模式，引導定點醫(yī)療機構(gòu)完善自我約束機制，增強風險責任意識，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，顯著提高基金使用效率，不斷提升醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、高質(zhì)量發(fā)展水平。將DRG應用到醫(yī)療機構(gòu)評價中，促進醫(yī)療機構(gòu)管理現(xiàn)代化、科學化、規(guī)范化、精細化。

二、工作任務

（一）2020年6月，成立項目試點工作領(lǐng)導小組等組織機構(gòu)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市發(fā)改委、市工信局）

（二）2020年7月，組織項目招投標工作。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財政局、市工信局）

（三）2020年6月—9月，完成市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)近三年的病案首頁數(shù)據(jù)采集工作，根據(jù)就診人群年齡、病種、疾病相關(guān)性、醫(yī)療成本等情況，形成本地疾病相關(guān)分組，建立鹽城市版DRG付費分組器。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）

（四）2020年7月—9月，確定首批試點醫(yī)療機構(gòu)名單，邀請專家根據(jù)國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作編碼規(guī)范，指導試點醫(yī)療機構(gòu)進行對接融合。（牽頭部門：市衛(wèi)健委；配合部門：市醫(yī)保局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）

（五）2020年7月—12月，建立DRG信息采集平臺，組織試點醫(yī)療機構(gòu)按照平臺接口標準開展HIS系統(tǒng)適應性改造工作，根據(jù)統(tǒng)一標準更新編碼體系、病案首頁、電子病歷格式等，規(guī)范信息填報和傳送。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局）

（六）2020年10月—12月，開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估，審核試點醫(yī)療機構(gòu)上傳信息，對不符合標準的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)院進行修改和完善，確保上傳信息的標準化、完整度和準確性。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）

（七）2021年1月—9月，運用分組器進行試算，測算指標包括：各診斷相關(guān)組的就診人次、費用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風險組院內(nèi)死亡率等。組織專家對數(shù)據(jù)分析結(jié)果進行評估，調(diào)整完善相關(guān)疾病分組，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的類別、級別、?？铺厣_定同級同類醫(yī)療機構(gòu)各組難度系數(shù)、成本系數(shù)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局）

（八）2021年5月—9月，在試點醫(yī)療機構(gòu)進行DRG付費試運算。在原支付方式正常實施狀態(tài)下，對新產(chǎn)生數(shù)據(jù)信息進行DRG同步運算，將結(jié)果反饋給試點醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)整完善。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委；配合部門：市工信局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）

（九）2021年6月—12月，擴大試運行范圍，將市區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)納入DRG付費試運行范圍。同步完成醫(yī)療機構(gòu)編碼體系建立、信息系統(tǒng)對接改造、數(shù)據(jù)規(guī)范上傳等工作，并組織醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務培訓。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）

（十）2022年1月起DRG正式在市區(qū)運行并向縣（市、區(qū)）推廣。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)）

三、組織架構(gòu)

為加強DRG付費項目的組織領(lǐng)導，確保省級試點工作有效推進，決定成立我市DRG付費項目試點工作領(lǐng)導小組。具體如下：

組  長：費  堅  副市長

副組長：王  勝  市政府副秘書長

徐  杰  市衛(wèi)健委主任

范建江  市醫(yī)保局局長

成  員：陳守年  市發(fā)改委二級調(diào)研員

劉必利  市大數(shù)據(jù)管理局副局長

唐  康  市國庫集中支付中心主任

劉  江  市人社局四級調(diào)研員

顧紅榜  市醫(yī)保局副局長

孫燕春  東臺市副市長

        何春明  建湖縣副縣長

徐加曄  射陽縣副縣長

王  寧  阜寧縣委常委、常務副縣長

程  熙  濱海縣副縣長

桑良舉  響水縣副縣長

張德凱  大豐區(qū)副區(qū)長

肖樂農(nóng)  鹽都區(qū)副區(qū)長

朱杰成  亭湖區(qū)副區(qū)長

領(lǐng)導小組辦公室設在市醫(yī)保局，由范建江同志兼任辦公室主任。辦公室主要職責：督促本項目工作任務按時序有效推進，研究工作進程中存在的問題，提出措施建議，重大問題提請領(lǐng)導小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。

四、工作要求

（一）落實部門職責，形成工作合力

各部門要切實從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強組織領(lǐng)導、制定具體方案實施計劃，分解具體目標任務和時間進度，確保責任落實到人，全力參與改革試點并形成有效的工作合力。市醫(yī)保局總牽頭DRG付費項目的試點工作，擬定出臺實施方案，負責組織推進等日常工作。市衛(wèi)健委負責數(shù)據(jù)采集工作，制定行業(yè)標準和規(guī)范、加強臨床路徑管理、開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估、督促各醫(yī)療機構(gòu)按時完成信息化和標準化改造，確保數(shù)據(jù)填報上傳的準確性、真實性、及時性。市人社局配合做好“金保系統(tǒng)”數(shù)據(jù)的采集，做好與DRG付費系統(tǒng)的對接。市財政局負責保障醫(yī)保支付方式改革試點工作的各項經(jīng)費。其他部門按分工做好相關(guān)工作。

（二）統(tǒng)一思想認識，加強培訓宣傳

各級各部門、各試點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次改革試點工作，積極參與專項培訓和培訓基地建設，加強編碼員等專業(yè)人才隊伍建設，加大病案質(zhì)量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對于在實施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作順利推進。

（三）強化督促考核，確保工作落實

各牽頭部門應嚴格按照時間節(jié)點落實各項工作任務，及時掌握配合部門工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領(lǐng)導小組協(xié)調(diào)解決，推動改革工作得到實質(zhì)性的進展。同時建立工作監(jiān)督考核機制，將各試點醫(yī)院的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。