各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
為不斷健全多層次醫(yī)療保障體系，積極應(yīng)對人口老齡化，滿足失能人員基本護理保障需求，促進我市養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展，根據(jù)《鹽城市養(yǎng)老服務(wù)條例》精神，現(xiàn)就建立照護保險制度提出以下意見。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，建立以重度失能人員為重點，符合我市實際的照護保險制度，減輕失能人員照護經(jīng)濟負擔(dān)，不斷增強人民群眾在共享發(fā)展改革成果中的獲得感和幸福感。
二、基本原則
堅持以人為本，著力解決失能人員照護問題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。堅持適度保障，制度建立要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)。堅持責(zé)任共擔(dān)，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅持整體設(shè)計，穩(wěn)妥推進，逐步完善制度體系。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各類險種功能銜接、協(xié)同發(fā)展。
三、基本政策
（一）參保范圍和保障對象
市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員，均應(yīng)同步參加照護保險。參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能且失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上需要長期照護，經(jīng)申請評估符合重度失能等級標(biāo)準(zhǔn)的，可享受照護保險待遇。隨著制度的建立完善，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、基金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保范圍和保障對象。
（二）基金籌集方式
按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立照護保險基金。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制，通過個人繳納、政府財政補助、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入等途徑按年度籌集，鼓勵企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人給予支持或捐助。
職工醫(yī)保參保人員個人繳納部分，從職工醫(yī)保個人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)；居民醫(yī)保參保人員個人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費時一并繳納。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足的地區(qū)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入部分由當(dāng)?shù)刎斦~出資。
（三）待遇申請和待遇享受
申請享受照護保險待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)先進行失能評估。建立失能評估費用由照護保險基金和個人共擔(dān)的機制。失能評估為重度失能等級的參保人員，按規(guī)定享受照護保險待遇。建立保障對象動態(tài)調(diào)整機制，參保人員經(jīng)復(fù)核不符合照護保險待遇享受條件的，停止享受照護保險待遇。
建立機構(gòu)照護與居家照護相結(jié)合的照護服務(wù)體系，保障對象根據(jù)自身照護需求，可選擇入住定點照護機構(gòu)接受照護服務(wù)、居家接受定點照護機構(gòu)照護服務(wù)、居家接受親情照護服務(wù)等方式，享受照護保險待遇。照護保險服務(wù)內(nèi)容主要包括基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護理等。
保障對象接受照護服務(wù)期間，發(fā)生的符合照護保險支付范圍內(nèi)費用，按照不同的服務(wù)形式、服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容，由照護保險基金按規(guī)定支付。做好照護保險支付政策與其他社會保險基金支付或政府補助護理費用等政策的銜接工作。
建立籌資和待遇動態(tài)調(diào)整機制。市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況、照護服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素適時調(diào)整籌資水平和待遇水平。
四、服務(wù)管理
（一）基金管理
照護保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为毥ㄙ~，專戶管理、單獨核算、?？顚Ｓ茫鹗罩н\行接受審計和社會監(jiān)督。加強費用控制，實行基金預(yù)算管理，探索適宜的付費方式。
（二）機構(gòu)管理
建立完善對照護機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機構(gòu)、居家照護服務(wù)機構(gòu)等，納入定點照護機構(gòu)協(xié)議管理范圍，按協(xié)議約定提供照護服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對照護服務(wù)行為的監(jiān)管，建立與考核評價、服務(wù)滿意度相掛鉤的定點照護機構(gòu)動態(tài)調(diào)整和管理機制。
（三）結(jié)算管理
保障對象憑本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）接受定點照護機構(gòu)的照護服務(wù)。發(fā)生的符合照護保險照護服務(wù)項目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護費用，由照護保險基金支付。超出照護服務(wù)項目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護費用，照護保險基金不予支付，由個人承擔(dān)，并與定點照護機構(gòu)直接結(jié)算。
（四）經(jīng)辦管理
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為照護保險的經(jīng)辦服務(wù)管理部門，具體負責(zé)照護保險參保登記、基金籌集、結(jié)算支付、協(xié)議管理、服務(wù)監(jiān)督等經(jīng)辦管理事務(wù)；在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，引入社會力量參與照護保險經(jīng)辦服務(wù)，可委托商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)具體承辦照護保險經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)；健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托承辦機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。
（五）信息管理
根據(jù)經(jīng)辦管理和照護服務(wù)功能需求，建設(shè)照護保險信息管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)療保障經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對接，與評估機構(gòu)和定點照護機構(gòu)連接互通，實現(xiàn)照護保險待遇申請、失能評估、照護服務(wù)、基金結(jié)算、經(jīng)辦管理、服務(wù)監(jiān)管等全流程信息化。
推進“互聯(lián)網(wǎng)+照護服務(wù)”創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，鼓勵承辦機構(gòu)建立基于移動網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護系統(tǒng)，實現(xiàn)上門服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評價和風(fēng)險預(yù)警呼叫等信息服務(wù)，實現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。
（六）監(jiān)督管理
建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，加強基金籌集、評估鑒定、費用支付、機構(gòu)管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險管理制度，防范照護保險基金欺詐騙保行為，確保基金平穩(wěn)運行和安全完整。
五、工作要求
照護保險是健全多層次醫(yī)療保障體系的重要制度安排，對于增強民生福祉、促進我市經(jīng)濟發(fā)展與社會穩(wěn)定和諧具有重要意義。各有關(guān)部門和單位要高度重視、加強協(xié)作、密切配合，共同推進照護保險工作有序開展。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立照護保險聯(lián)席會議制度，醫(yī)療保障、編辦、民政、財政、人力資源和社會保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、稅務(wù)等部門為成員單位，加強信息溝通、政策研究、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)，推進照護保險各項工作落實。
（二）明確責(zé)任分工。各有關(guān)部門和單位要加大對照護保險工作的支持力度，在組織實施、人員配置和經(jīng)費投入等方面給予大力保障。醫(yī)療保障部門是照護保險的主管部門，負責(zé)照護保險的政策制定和組織實施工作，其經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)做好照護保險經(jīng)辦管理相關(guān)事務(wù)，委托稅務(wù)部門負責(zé)照護保險基金籌集征繳工作；民政部門負責(zé)對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展照護服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，做好照護保險與高齡（失能）老人護理補貼等政策的銜接工作，并與人力資源和社會保障部門共同做好養(yǎng)老照護行業(yè)從業(yè)人員技能培訓(xùn)工作；財政部門負責(zé)將照護保險財政補助部分納入同級財政預(yù)算，并加強對基金的監(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)開展照護服務(wù)的行業(yè)管理，加強對照護服務(wù)中各類護理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，支持二級及以下醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)護理病區(qū)，加強照護人員、社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍的培訓(xùn)、培育；殘聯(lián)負責(zé)做好殘疾人證發(fā)放管理和殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機構(gòu)的行業(yè)管理，協(xié)同做好殘疾人員享受照護保險待遇相關(guān)審核工作；退役軍人事務(wù)部門做好照護保險與傷殘軍人護理補助等政策的銜接工作；農(nóng)業(yè)農(nóng)村、總工會、紅十字會等部門按照各自職責(zé)配合做好照護保險制度實施的相關(guān)工作。
（三）培育照護市場。鼓勵社會力量、社會組織參與照護服務(wù)，充分利用促進就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵各類人員到照護服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)。加強照護服務(wù)從業(yè)人員隊伍建設(shè)，加大照護服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，依托具備資質(zhì)的培訓(xùn)機構(gòu)和職業(yè)院校，培養(yǎng)具有較高水平的專業(yè)化照護隊伍。建立完善照護人員相關(guān)職業(yè)技能等級證書制度，逐步實現(xiàn)持證上崗，提高照護服務(wù)質(zhì)量。
（四）加強宣傳引導(dǎo)。各有關(guān)部門和單位要強化宣傳工作，大力宣傳照護保險制度的重要意義和作用，做好政策解讀，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，凝聚社會共識，為照護保險工作的順利推進構(gòu)建良好的社會氛圍。
本意見自2022年7月1日起施行，實施細則由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。如國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
鹽城市人民政府
2021年12月31日
（此件公開發(fā)布）
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