9月29日，市政府印發(fā)了《鹽城市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2022〕10號，以下簡稱《實施辦法》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、政策出臺的背景意義是什么？

職工醫(yī)保制度從90年代末開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。經(jīng)過近30年的發(fā)展，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要問題是個人賬戶資金沉淀過多，共濟能力不夠，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不到。2021年，國務(wù)院辦公廳和省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），明確要求建立健全門診共濟保障機制，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，減少個人賬戶資金沉淀，盤活了個人賬戶資金存量，提升基金使用效率，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，增強醫(yī)保基金的保障功能，提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，同時擴大個人賬戶使用范圍，提高家庭共濟能力，減輕參保群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

二、建立門診共濟保障機制后，職工參保人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

改革前，參保人員發(fā)生的門診費用，先由個人賬戶支付，在當(dāng)年賬戶用完后再進入普通門診統(tǒng)籌報銷。

改革后，參保人員發(fā)生的門診費用，起付線以上部分直接進入門診統(tǒng)籌報銷，個人自付費用可在個人賬戶中支出。在職職工待遇標(biāo)準(zhǔn)方面：2023年1月1日起，在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生政策范圍內(nèi)的費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，年度納入報銷費用最高限額為6000元；退休人員待遇標(biāo)準(zhǔn)方面：2023年1月1日起，退休人員在各級醫(yī)療機構(gòu)支付比例較在職職工分別提高5個百分點；2024年1月1日起，退休人員在各級醫(yī)療機構(gòu)支付比例較2023年再提高5個百分點，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度納入報銷費用最高限額為7000元。

三、改革后職工門診慢性病保障政策是否調(diào)整？

改革后，我市職工門診統(tǒng)籌封頂線已完全覆蓋原職工門診慢性病封頂線。按照省文件要求，將門診慢性病并入門診統(tǒng)籌保障范圍統(tǒng)一保障，實現(xiàn)門診慢性病由病種保障向費用保障過渡。

四、職工醫(yī)保個人賬戶的計入辦法有哪些變化？

在職職工和退休人員分類調(diào)整個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)，與省文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一致，逐步調(diào)整個人賬戶計入辦法。在職職工從2023年1月1日起，個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度調(diào)整為我市實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

五、對個人賬戶的使用范圍是如何規(guī)定的？

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付費用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用（醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍執(zhí)行省制定的統(tǒng)一范圍）。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險、照護保險和配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。