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      >政府信息公開 >政府公報 >2022年 >第2期

      鹽政辦發(fā)〔2022〕20號



      鹽城市人民政府辦公室
      關于印發(fā)鹽城市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管
      制度體系改革實施方案的通知

      發(fā)布日期:2022-4-2 來源:市司法局辦公室 瀏覽次數(shù): [字體: ]

      各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會,市各委、辦、局,市各直屬單位:

          《鹽城市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》已經市政府常務會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

      特此通知。

      鹽城市人民政府辦公室

      202242

      (此件主動公開)


       

      鹽城市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系

      改革實施方案

       

      為深化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革,提升醫(yī)保治理能力和治理水平,保障醫(yī)?;鸢踩鶕?jù)《省政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔202183號)精神,結合我市實際,制定本實施方案。

      一、總體要求

      (一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,按照省委、省政府決策部署及市委、市政府工作要求,以保障人民健康為中心,構建全領域、全流程的基金安全防控機制。堅決打擊欺詐騙保行為,維護社會公平正義,不斷提高人民群眾獲得感。

      (二)基本原則。堅持完善法治、依法監(jiān)管,政府主導、社會共治,改革創(chuàng)新、協(xié)同高效,懲戒失信、激勵誠信原則,全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革。

      (三)主要目標。2025年,基本建成以法治為保障、信用管理為基礎、多形式檢查為依托、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為支撐的醫(yī)保基金監(jiān)管制度和執(zhí)法體系,形成黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局,實現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化,并在實踐中不斷發(fā)展完善,促進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

      二、明確基金監(jiān)管責任

      (一)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導,建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制,加強醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構基層黨組織建設,充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強化對公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束,加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責,筑牢監(jiān)管底線。〔責任單位:市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委,各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會〕

      (二)強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用,依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務,依法查處違法違規(guī)行為,嚴格法律責任,加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任,切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機制,統(tǒng)籌協(xié)調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場監(jiān)管局,各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會〕

      (三)推進行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設,引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構要切實落實自我管理主體責任,建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度,由專門機構或者人員負責醫(yī)?;鹗褂霉芾砉ぷ鳎⒔∪己嗽u價體系。履行行業(yè)自律公約,自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督?!藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市民政局〕

      三、推進基金監(jiān)管制度建設

      (一)建立健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》銜接及配套制度政策制定,健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度,規(guī)范文明公正執(zhí)法。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制,將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員。建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制,實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費”制度,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局〕

      (二)建立完善智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)建設,建立智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制,實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚,疑點發(fā)現(xiàn)和處理向下交辦。建立健全醫(yī)療保障信用信息管理平臺,加強信用信息管理;完善投訴舉報線索處理平臺,實現(xiàn)投訴舉報線索統(tǒng)一受理、分級辦理。針對定點醫(yī)藥機構不規(guī)范使用醫(yī)?;鹦袨樘攸c和醫(yī)保支付方式改革推進,不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網+監(jiān)管”,充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術,強化事前、事中規(guī)則監(jiān)管,實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)、陽光采購系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,加強定點醫(yī)藥機構藥品和醫(yī)用耗材進銷存管理?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市工信局、市發(fā)改委〕

      (三)健全監(jiān)督檢查制度。堅持分類監(jiān)管與分級負責相結合,統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管和“雙隨機、一公開”監(jiān)管。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫,制定隨機抽查事項清單,規(guī)范基金監(jiān)管監(jiān)督檢查行為,推進部門聯(lián)合雙隨機監(jiān)管。建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素,確定檢查重點,組織開展專項檢查。對群眾實名舉報、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。建立部門聯(lián)動機制,開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務制度,積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構、醫(yī)療專家團隊等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管?!藏熑尾块T:市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局、市財政局〕

      (四)健全信用管理制度。建立健全定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評價制度和醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度。推進信用分類管理,將定點醫(yī)藥機構信用評價結果與監(jiān)督檢查、預算管理、定點協(xié)議管理及醫(yī)?;饟芨兜认嚓P聯(lián),實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫(yī)藥機構信息報告承諾制度,對向醫(yī)療保障部門報告的醫(yī)保基金使用監(jiān)管所需信息的真實性負責?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市發(fā)改委〕

      (五)建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,推進信息共享和互聯(lián)互通,健全線索移交、協(xié)同執(zhí)法工作機制。建立健全行刑銜接工作機制,暢通行政執(zhí)法和刑事司法銜接,依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。對查實的欺詐騙保行為,各相關部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。〔責任單位:市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局〕

      (六)完善舉報獎勵制度。全市各級醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為舉報獎勵制度,依照規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制,切實保障舉報人信息安全。規(guī)范舉報獎勵標準,及時兌現(xiàn)獎勵資金,調動群眾參與監(jiān)督的積極性。〔責任單位:市醫(yī)保局、市財政局〕

      (七)健全欺詐騙保懲處制度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,依法依規(guī)加大行政處罰力度。大力推進部門聯(lián)動,加大向公安、紀檢監(jiān)察等部門問題線索移送,建立“一案多查、一案多處”的工作機制,對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構,相關部門應當依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經營)資格、從業(yè)限制、失信懲戒等,對涉嫌違紀違法的黨員干部和監(jiān)察對象依紀依法進行處置,提升懲處威懾力。〔責任單位:市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局,各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會〕

      (八)建立健全社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督,實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度,經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況;定點醫(yī)療機構定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息,接受社會監(jiān)督。健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度,動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督工作。完善欺詐騙保要情報告制度,及時發(fā)現(xiàn)掌握違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹎闆r。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、曝光臺等形式,發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委〕

      (九)健全異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和屬地管理的要求,落實就醫(yī)地醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)管責任和舉報線索核查責任。建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機制,加強區(qū)域聯(lián)動,協(xié)同推進長三角地區(qū)基金監(jiān)管制度建設、宣傳培訓、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標準等一體化建設?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局〕

      四、保障措施

      (一)加強監(jiān)督檢查能力保障。建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管執(zhí)法體系,加強執(zhí)法人員配備,強化執(zhí)法技術手段和執(zhí)法技能培訓,規(guī)范執(zhí)法程序,提高執(zhí)法人員素養(yǎng)。理順行政監(jiān)管與經辦協(xié)議管理關系,明確工作職責邊界,加強工作銜接。落實醫(yī)保經辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核的工作責任。建立第三方機構對經辦機構內控風險評估機制,筑牢基金監(jiān)管內控防線。加強各級財政資金保障,通過購買服務加強基金監(jiān)管力量?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市司法局、市財政局〕

      (二)統(tǒng)籌推進相關改革。深化醫(yī)保支付方式改革,加快推進以按疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革,實施更加管用高效的醫(yī)保支付。加強基金預算管理和風險預警,全面實施預算績效管理。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度,保障待遇公平適度。強化基金監(jiān)管工作職責,優(yōu)化工作基礎。圍繞常見病和健康問題,規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制,完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委,各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會〕

      (三)規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。建立和完善定點醫(yī)藥機構準入評估機制和退出機制,實施定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理。細化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經辦規(guī)程,創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核機制,突出對行為規(guī)范、服務質量、費用控制、基金風險防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價,提升協(xié)議管理的針對性和約束性。〔責任單位:市醫(yī)保局〕

      (四)落實相關部門責任。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務,依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。財政部門按照職責,對醫(yī)保基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經營行為。審計機關負責加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作?!藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局、市市場監(jiān)管局、市審計局、市公安局,各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會〕

      五、工作要求

      (一)加強組織領導。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。各地各有關部門要提高政治站位,強化思想認識,加強統(tǒng)一領導,認真組織實施,確保醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革順利推進。醫(yī)療保障部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負責部門,發(fā)展改革、公安、司法、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門依法履行相應職責,協(xié)同推進改革。要加強信息交流,實現(xiàn)聯(lián)動響應,推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用。

      (二)完善工作機制。各地要將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核,建立激勵問責機制。醫(yī)療保障部門要強化主責意識,將打擊欺詐騙保工作納入年度重點工作扎實推進,不斷健全基金監(jiān)管制度機制,織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市級醫(yī)療保障主管部門。

      (三)加強宣傳引導。各地各有關部門要采取多種形式宣傳加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管的重要性,及時總結推廣好經驗好做法,要加強輿論引導,積極回應社會關切,廣泛動員社會力量共同推進醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革,努力營造改革的良好氛圍。

       


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