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      >政府信息公開 >政府公報 >2022年 >第5期

      鹽政規(guī)發(fā)〔2022〕10號


      鹽城市人民政府
      關于印發(fā)鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險
      門診共濟保障機制實施辦法的通知

      發(fā)布日期:2022-9-29 來源:市司法局辦公室 瀏覽次數(shù): [字體: ]

                                                     

      各縣(市、區(qū))人民政府,鹽城經濟技術開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會,市各委、辦、局,市各直屬單位:

      《鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經市政府常務會議研究通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

      鹽城市人民政   

      2022929   

      (此件公開發(fā)布)


         

       

      鹽城市建立健全職工基本醫(yī)療保險

      門診共濟保障機制實施辦法

       

      為進一步深化醫(yī)療保障制度改革,建立健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕參保職工醫(yī)療費用負擔,根據(jù)《江蘇省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021108號)精神,結合我市實際,制定本實施辦法。

      一、總體要求

      認真貫徹落實黨中央、省委、市委關于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求,遵循“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則,既盡力而為、又量力而行,妥善處理好職工醫(yī)保門診共濟保障制度改革前后的政策銜接,改革職工醫(yī)保個人賬戶,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔,不斷提高門診共濟水平,實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

      二、主要內容

      (一)完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制(以下簡稱“門診統(tǒng)籌”)

      門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,參保人員年度內在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內的普通門診費用,在起付標準以上、最高限額以下的部分,由統(tǒng)籌基金按比例支付。年度起付標準在職職工(含靈活就業(yè)人員,下同)為700元、退休人員為300元;年度最高限額在職職工為6000元,退休人員為7000元;在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構就醫(yī)的,統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%,退休人員支付比例202311日起相應提高5個百分點,202411日起相應再提高5個百分點。起付標準、支付比例與最高限額隨社會經濟發(fā)展水平和職工醫(yī)?;鸪惺苣芰τ墒嗅t(yī)療保障局適時調整,逐步提高門診共濟保障水平。

      支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,依托省統(tǒng)一處方流轉平臺,基本醫(yī)療保險政策范圍內藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構一致,充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

      (二)規(guī)范職工醫(yī)保門診特定病種保障

      按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求,門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)行門診慢性病保障水平的,過渡到按門診統(tǒng)籌保障。改革后,原門診慢性病納入門診統(tǒng)籌統(tǒng)一保障,門診慢性病由病種保障向費用保障過渡。根據(jù)全省規(guī)定,統(tǒng)一門診特殊病種保障范圍、待遇水平和管理服務等規(guī)定。

      (三)改進個人賬戶計入辦法

      逐步調整個人賬戶計入辦法,在職職工從202311日起,個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。202311日起,退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入,202411日起,退休人員個人賬戶劃入額度調整為我市實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

      (四)規(guī)范個人賬戶使用范圍

      個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內個人自付費用,也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用(醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍執(zhí)行省制定的統(tǒng)一范圍)。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險、照護保險和配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

      三、配套措施

      (一)加強基金監(jiān)督

      創(chuàng)新制度運行機制,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核,防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。嚴厲打擊欺詐騙保行為,強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,嚴肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為,將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)控范圍,健全門診費用智能監(jiān)控手段,充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術,實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理,提高基金綜合監(jiān)管水平,確?;鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

      (二)優(yōu)化管理服務

      完善管理服務措施,引導醫(yī)療資源合理利用,確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行,充分發(fā)揮保障功能。推進門診費用異地就醫(yī)直接結算,強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。嚴格執(zhí)行省定醫(yī)保藥品支付標準,引導醫(yī)療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理,將門診醫(yī)藥服務納入?yún)f(xié)議管理內容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法,健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系,引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。發(fā)揮門診共濟保障機制作用和改革系統(tǒng)集成作用,促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系健全完善。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等,引導非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)首診。

      (三)完善與門診共濟保障相適應的付費機制

      嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度,完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理,推進與門診共濟保障機制相適應的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務特點,創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機構門診服務,探索按人頭付費為主的付費方式;對符合條件的門診特殊病種,探索推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。

      四、工作要求

      (一)加強組織領導

      完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容,涉及廣大參保人員切身利益,各相關部門要高度重視,提高站位,切實加強領導,建立協(xié)調機制,做到政策上下貫通,工作上下聯(lián)動,確保改革目標如期完成。

      (二)加強部門協(xié)同

      各相關部門要密切配合,形成合力,確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制工作;財政部門配合做好醫(yī)?;鸬谋O(jiān)督管理工作;衛(wèi)生健康部門加強定點醫(yī)療機構的服務能力建設和監(jiān)管考核,促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為;市場監(jiān)管部門加強藥品生產、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為;人力資源和社會保障部門及時統(tǒng)計基本養(yǎng)老金平均水平等相關數(shù)據(jù);統(tǒng)計部門及時提供全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資等相關數(shù)據(jù);稅務部門做好醫(yī)療保險費征收工作。

      (三)加強宣傳引導

      各相關部門要創(chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,讓參保人員充分認識到建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用和醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。把握正確的輿論導向,針對改革中的熱點和敏感問題,做好政策解讀和輿情監(jiān)測,積極主動回應社會關切,營造良好的改革輿論氛圍。執(zhí)行中遇到重大問題及時反饋市醫(yī)療保障局。

      本辦法202311日起施行,有效期至20271231。


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